Nome da Empresa ou Servico

Endereco completo em Angola

Assinatura do Requerente

Data

A PREENCHER PELO SOLICITANTE DE VISTO DE TRATAMENTO MÉDICO

Nome da Unidade Hospitalar

PublicaPrivada

Data de início de tratamiento

Data provável do termino do tratamento

Assinatura do Requerente

Data

INFORMACOES COMPLEMENTARES

Ja realizou viajens para Angola:

SimNao

Ja obtuve Cartao de Residencia:

SimNao

Ja obtuve vito de trabalho:

SimNao

Ja lhe foi recusada e entrada em Angola:

SimNao

Ja lhe foi expulso de ANGOLA:

SimNao

A PREENCHER PELA MISSAO CONSULAR

Parecer do Resoibsavel da Missao Consular

Data

O RESPONSAVEL

Assinatura Legivel

A PREENCHER PELO S.M.E

Parecer do Registro de Cadastro/DDRA

Data

O RESPONSAVEL

Assinatura Legivel